全民健康保險—社會福利還是保險制度？

1994年3月1日，影響臺灣2300萬人的全民健保制度在倉促中上路。許多人因此受惠—想想之前不符合公、勞、農保身份的重病病患，特別是洗腎、癌症與兒童重症，往往因為財務負擔而放棄治療。

自從德國俾斯麥首相發明全民健康保險，這樣的制度就在社會福利與社會保險之間擺盪—不同的國家之間有不同決定。

北歐國家把全民健康照顧設定為國家政策，因此用很高的稅賦比例維持這個政策的存在。在這些國家，稅賦往往高達將近50％的總收入，國家付出GDP的10％左右作為國民健康維持。基本上醫師是私人營業，由政府的健康保險制度支付。

英國制度比較特別，整個就直接設計成「公醫制度」。多年下來，目前英國醫師紛紛前往歐陸發展，英國病人的心臟手術等候時間達到2星期（這是官方統計資料，學術統計資料顯示為4週）；也就是說，如果醫師宣佈某人心血管堵塞，需要作心導管手術，2週後再入院。問題之所以惡化到這種程度，主要還是因為英國財政逐漸困窘，政府負擔不起太多的醫療費用，又不敢刪減醫療給付範圍，因此拖延

臺灣的健保有一個問題，基本上的定位問題：這個制度究竟是社會福利還是社會保險？

許多朋友認為健保應該屬於社會福利，理由是政府應該照顧人民的基本健康（憲法保障的健康權？）。這樣的說法當然很好，果然人性本善，可是我們居住在不完美的世界，用經濟學的術語來說，「資源有限而需求無窮」；「誰付錢？」永遠都是主要的問題。在社會福利來說，就是政府稅收支付。

臺灣的稅賦重不重雖然人言人殊，相較於北歐等社會福利國家算是輕的，這也是眾所共識。我國究竟是否有能力支付一年3600億元的醫療費用或許是可以討論的；可是立院諸公們不願意支付（或者說，不敢要求人民支付）是確定的事實。不相信嗎？立院要求「健保自給自足」不是嗎？如果這是一個社會福利，生病的可能是老人，可能是貧民，可能是弱勢的街友，應該得到國家稅收的保護。我國健保局對這些人採取「停卡、追繳保費」等行動，就表示政府不認為健保屬於社會福利。

所以健保屬於社會保險是確定的嗎？社會保險的定義，就是「在大數法則下，民眾的風險相互分擔」。我國規定所有民眾必須強制加入健保，主要根據的也就是這個精神。保險制度的財務維持確實也屬於「自給自足」型，政府不需以預算及稅收支應。這樣看起來，我國健保確實屬於社會保險？

自給自足的精神，就是拿多少錢，作多少事；或者反過來說，作多少事，拿多少錢。各位可以看看一般的壽險公司，比方說，國泰人壽。各位的保單設計一定是經過風險精算後，希望出事或住院賠多少錢，於是必須投保多少的保額，繳交多少的保費。

然而我國健保的設計卻不是這樣—首先是繳費方式。健保的設計基本上與所得稅很類似，屬於薪資比例扣繳。也就是說，賺得多的人繳得多，在某種程度上具有「財富重分配」的意義。當然最近有些名模或藝人高薪低報的例子，或是郭台銘先生繳得跟他公司的工程師竟然一樣多，這是制度設計與執行上的缺失，與設計精神無關。這種注重「財富重分配」而忽略「使用者付費」的設計方式，主要用在社會福利而非社會保險制度。

另外，社會保險還有一個特色，也是跟隨「自給自足」精神而來，就是前面講過的「有多少錢，作多少事」。目前臺灣健保遇到的重大問題，還是在於「老百姓繳1500元，一年平均看診14次，醫療費用超過繳交費用」的現象。也許正在看文章的您會不平：「我一年繳交那麼多健保費，都沒有用到」。就保險精神來說，這本來就是常態—那些癌症、洗腎、中風復健的病患繳交的保費可能更少（低收入戶）；他們的醫療費用就是由各位風險分攤。

這樣「自給自足」的精神，當給付過多時（就是健保支出太大時），應該考慮增加保費。如果您認為「藥價黑洞沒有解決前，不應當調漲保費」；這樣的說辭情感上我可以理解，實際上卻不符合現實。詳細的理由您可以看另外一篇文章。本文要討論的是，如果支出超過收入，收入就應該自由調整。臺灣的健保制度，漲價竟然要經過立法委員們同意。過些日子，立法委員或是健保局還可以決定「增加給付範圍」，比方說之前的愛滋病（現在已經由衛生署預算支付），或是一些新的重大疾病。

試想一下，如果您開了一家麵店；對面工廠的李老闆來找您說：「我一年付你3600萬元，我整個廠區的員工來你這裡吃陽春麵、牛肉麵跟餛飩麵可以無限免費」。這樣「限定給付範圍」的契約是可以接受的。經過三個月，李老闆跟他工廠的員工說：「現在小菜跟滷味也不要錢」。於是您跟李老闆爭取更多支付，李老闆不肯。這個生意做的就有點勉強。再過一陣子，連臺灣啤酒也包括在內，還可以打包帶回家，連免洗碗筷都要附…

所以臺灣的健保制度，在「收入與支出都控制在立法院與健保局」的狀態下，基本上應該屬於社會福利而非保險制度。

覺得混亂了？這樣一個身份不明的制度，「歸於社會福利而政府不願出錢，歸於社會保險收支卻控制於他人」的制度，怎麼能夠長久不出問題？